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2024版「美国糖尿病指南」发布，提出“糖尿病肾脏病”管理16项新建议
ADA指南更新！糖尿病肾脏病（DKD）管理的16项建议。
2023年12月11日，2024版《ADA糖尿病诊疗标准》（STANDARDSOF MEDICAL CARE IN DIABETES——2024）于Diabetes Care期刊官网重磅发布。（下文称“2024版指南”）。
数据显示，20%-40%的糖尿病患者合并慢性肾脏病（CKD）。对于1型糖尿病，DKD通常发生在确诊后的5~15年；对于2型糖尿病，确诊时有可能已经发生DKD。CKD可进展为终末期肾病（ESKD），带来重大的健康损害和经济负担。有关DKD的管理，2024版指南提出16项建议。
有关于DKD的筛查和监测，2024ADA指南建议：
➤对于糖尿病病程≥5年的1型糖尿病患者和所有2型糖尿病患者，应每年进行至少1次肾功能评估，通过检测尿白蛋白（如UACR）和eGFR。B
➤对于已确诊CKD的糖尿病患者，应根据CKD分期，每年监测1～4次尿白蛋白（UACR）和eGFR。B
图1 CKD分期和随访频率
指南指出，高血压是CKD发生和进展的重要危险因素。降压治疗可降低蛋白尿风险，在合并CKD的1型或2型糖尿病患者中（eGFR<60 mL/min/1.73 m^2，UACR≥300 mg/g），ACEi或ARB治疗可降低进展为ESKD的风险。此外，降压治疗可以降低CVD事件的发生风险。
建议所有糖尿病患者以<130/80 mmHg为血压控制目标，以降低CVD死亡率并减缓CKD进展。对于部分患者而言，如尿白蛋白严重升高（≥300 mg/g）的患者，降低血压目标可能是合适的。ACEi或ARBs是糖尿病、高血压、eGFR＜60mL/min/1.73 m^2和UACR≥300 mg/g人群首选的一线降压药物，已被证明对预防CKD进展有益。指南建议：
➤优化血糖管理以降低CKD的风险或减缓其进展。A
➤优化血压控制，降低血压波动，有助于降低CKD的风险或减缓CKD进展，降低心血管疾病风险。A
➤对于合并高血压的非妊娠糖尿病患者，推荐白蛋白尿中度升高（UACR 30 ~ 299 mg/g）以及强烈推荐白蛋白尿严重升高（UACR≥300 mg/g）的患者使用ACEi或ARB，和/或eGFR<60 mL/min/1.73 m^2，以预防肾脏疾病进展和减少心血管事件。A
➤当使用ACEi、ARBs和盐皮质激素受体拮抗剂时，应定期监测血清肌酐和钾水平升高；当使用利尿剂时，应监测低钾血症。B
➤对于血压正常、UACR正常（<30 mg/g）和eGFR正常的糖尿病患者，不建议使用ACEi或ARB作为CKD的主要预防药物。A
➤血清肌酐轻度至中度升高（≤30%），且无细胞外液容量降低迹象时，无需停用肾素-血管紧张素系统阻滞剂。A
对于已确诊CKD的2型糖尿病患者，在选择降糖药物时需要特别考虑eGFR的限制，当eGFR<60 mL/min/1.73 m^2时，可能需要调整药物剂量。同时，需要考虑使用可减缓CKD进展，降低CVD风险的药物。指南建议：
➤对于eGFR≥20 mL/min/1.73 m^2、UACR≥200 mg/g的2型糖尿病合并CKD患者，推荐使用SGLT2i以延缓CKD进展和降低心血管事件风险。A
➤对于eGFR≥20 mL/min/1.73 m^2、UACR 正常~＜200 mg/g的2型糖尿病合并CKD患者，推荐使用SGLT2i以延缓CKD进展和降低心血管事件风险。B
➤为降低2型糖尿病合并CKD患者的心血管疾病风险，考虑使用SGLT2i（eGFR≥20 mL/min/1.73 m^2）、GLP-1RA或非甾体盐皮质激素受体拮抗剂（eGFR≥25 mL/min/1.73 m^2）。A
图2 改善糖尿病合并CKD患者结局的综合管理策略
∗当出现蛋白尿时，血管紧张素转换酶抑制剂（ACEi）或血管紧张素II受体阻滞剂（ARB）（在最大耐受剂量下）应作为高血压（HTN）的一线治疗药物。否则也可考虑二氢吡啶类钙通道阻滞剂（CCB）或利尿剂；通常需要全部3类别来达到血压目标。
†非奈利酮（Finerenone）是目前唯一一种被证实具有临床肾脏和心血管获益的非甾体盐皮质激素受体拮抗剂（ns-MRA）。
ACR，白蛋白与肌酐比值；ASCVD，动脉粥样硬化性心血管疾病；CVD，心血管疾病；GLP-1 RA，GLP-1受体激动剂；MRA，盐皮质激素受体拮抗剂；PCSK9i，前蛋白转化酶枯草溶菌素9抑制剂；RAS，肾素-血管紧张素系统；SGLT2i，钠-葡萄糖共转运体-2抑制剂；T1D，1型糖尿病；T2D，2型糖尿病。
➤由于CKD合并蛋白尿的患者发生心血管事件和CKD进展的风险增加，推荐在临床试验中被证明有效的非甾体盐皮质激素受体拮抗剂来减少心血管事件和CKD进展（eGFR≥25 mL/min/1.73 m^2）。建议监测钾水平。A
➤对于UACR≥300mg/g的CKD患者，建议降低尿白蛋白≥30%以减缓CKD进展。C
有关DKD患者的蛋白质摄入量，指南建议：
➤对于非透析G3期或以上CKD患者，膳食蛋白质摄入量应控制在0.8g/kg/d目标水平。A对于透析患者，膳食蛋白质摄入目标为1.0-1.2g/kg/d，考虑透析带来的蛋白质能量损失。B
➤如果患者尿白蛋白持续升高，和/或eGFR持续下降，和/或eGFR＜30 mL/min/1.73 m^2，应转诊至肾脏病专科。A
➤对于病因不确定、难以处理和进展迅速的肾脏疾病，应及时转诊至肾脏病专科。B
图3 降糖药物在2型糖尿病管理中的应用
注：ASCVD，动脉粥样硬化性心血管疾病；CKD，慢性肾病；CVD，心血管疾病；CVOTs，心血管结局试验；DPP-4i，二肽基肽酶4抑制剂；eGFR，估计肾小球滤过率；GLP-1-RA，胰高血糖素样肽1受体激动剂；HF，心力衰竭；SGLT2i，钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂；SU，磺脲类；T2D，2型糖尿病；TZD，噻唑烷二酮。
表1 药物特征和患者因素
注：ASCVD，动脉粥样硬化性心血管疾病；CV，心血管疾病；CVOT，心血管结局试验；DPP-4，二肽基肽酶4；DKA，糖尿病酮症酸中毒；DKD，糖尿病肾病；eGFR，估计肾小球滤过率；GI，胃肠道；GLP-1 RAs，胰高血糖素样肽1受体激动剂；HF，心力衰竭；NASH，非酒精性脂肪性肝炎；SGLT2，钠-葡萄糖协同转运蛋白2；SQ，皮下；T2D，2型糖尿病。*有关特定药物的剂量建议，请参阅制造商的处方信息。†FDA批准用于心血管疾病治疗。‡FDA批准用于心力衰竭适应症。§FDA批准用于慢性肾病适应症。
文献链接：http://guide.medlive.cn/guideline/24757
参考资料：American Diabetes Association Professional Practice Committee. Chronic Kidney Disease and Risk Management: Standards of Care in Diabetes—2024. STANDARDS OF CARE. Diabetes Care 2024;47（Supplement_1）:S219–S230.https://doi.org/10.2337/dc24-S011
